Captura datos para programacion de citas en linea

Quiero crear una pagina/formulario para capturar los datos de un prospecto que desee hacer una cita con la empresa y poderlo referenciar desde el sitio web: he aqui el detalle: ************************** 1. Base de datos: *********************************** que se indentifique: correo: password: SI NO EXISTE CORREO QUE PIDA DATOS: nombre telefono Optometrista (combobox) (que se pueda personalizar o agregar personas) Fecha hora SI EXISTE QUE MUESTRE EL NOMBRE DE LA PERSONA, TELEFONO Y PIDA LOS SIGUIENTES DATOS Sucursal: (combobox) (que se pueda personalizar o agregar sucursales) nombre Optometrista (combobox) (que se pueda personalizar o agregar este campo) Fecha: hora: Grabar datos en base de datos y enviar por correo (este correo que sea personalizado y con opcion para enviar a mas de uno)